В мартовском выпуске Gastroenterology, моим коллегой обнаружено:
Борьба за трезвость при алкогольном панкреатите: акт человечности, экономическая необходимость или пустая трата сил, в конце концов?В развитых странах и в США, чрезмерное употребление алкоголя (например, злоупотребление или зависимость) занимает третье место среди причин смертей, которые можно было предотвратить. В 2003 году всемирная распространенность заболеваний от употребления алкоголя была оценена в 1.7%, в развитых странах она составила 1,4 %. В США 18 миллионов американцев (8.5% населения старше 18 лет) страдают от заболеваний связанных с употреблением алкоголя. В последние годы лишь 7.1% из них получали лечение, направленное на борьбу с приемом алкоголя. Проблемы, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя стоят американскому обществу приблизительно 185$ миллиардов каждый год. Это короткое описание медико-социально-экономической значимости старейшего в истории человечества веселящего вещества подчеркивает важность контроля над алкоголем, как инструмента борьбы за здоровье общества и призывает каждого доктора сталкивающегося с заболеваниями связанными с алкоголем, лечить не только непосредственно его медицинскую проблему, но также и помогать пациенту прекратить пить.
В гастроэнтерологии часто, как ни в какой другой области медицины – кроме, возможно, психиатрии, встречаются и интенсивно лечатся пациенты с заболеваниями связанными с алкоголем. Приблизительно 29 % мужчин и 9 % женщин, госпитализированных в больницы общего профиля, имеют заболевания, связанные с алкоголем. Часто медицинская помощь сосредотачивается на соматических последствиях хронического употребления алкоголем и пренебрегает лечением лежащей в их основе алкогольной зависимости. В этом номере Gastroenterology представлено исследование Nordback et al рассматривающее вопрос, влияния стандартной медицинской терапии в комплексе с лечением алкогольной зависимости на течение алкогольного панкреатита. Авторы определили, что курс повторных кратких (30-минутные) мотивирующих интервенций с 6-месячными интервалами в условиях гастроэнтерологической амбулаторной клиники, по-видимому, более эффективен в снижении риска рецидивирования острого панкреатита за 2-летний период, чем единичный, обычный курс лечения в стационаре. Работа Nordback et al примечательна тем, что это одно из немногих научных исследований в области гастроэнтерологии и общей терапии, которое исследует не только связанные с алкоголем заболевания, но и собственно злоупотребление алкоголем. Кроме того, в панкреатологии, это - первое сообщение такого рода, привлекающее наше внимание к лечебной необходимости борьбы с алкоголизмом, которой, как кажется, пренебрегают в научной гастроэнтерологии и панкреатологии. Как упомянуто авторами, существующие международные руководства для диагностики и лечения панкреатита не содержат рекомендаций о том, как диагностировать и предотвращать панкреатит, вызванный алкоголем. Большинство авторов сводят все к таким утверждениям как: "воздержание - краеугольный камень терапии", или "все пациенты получили четкую рекомендацию полностью воздержаться от приема алкоголя", не указывая достоверных путей или интервенций, необходимых для достижения этого. Одно часто звучащее оправдание гастроэнтерологов- клиницистов - это слишком большая занятость лечением собственно гастроэнтерологической патологии и ее осложнений, отсутствие сил или времени, на то что бы заниматься разными "играми" или консультироваться с психиатром. Возможно, что, как узкие специалисты, они не чувствуют ответственности за болезни находящиеся вне их специальности. Более того, факт злоупотребления алкогольными напитками пациентом может даже быть пропущен в процессе проведения обследования. Вдобавок, некоторые врачи не достаточно хорошо информированы о том, что алкогольная зависимость поддаётся эффективному лечению (>50 % алкоголиков воздерживаются на протяжении 2 лет после начала лечения). Таким образом, "терапевтический нигилизм" кажется неуместным.
Если мы стремимся оказывать оптимальную, максимально экономически выгодную медицинскую помощь пациентам с заболеваниями, вызванными алкоголем, гастроэнтерологам следует принять вызов Nordback et al. Оптимальное лечение в гастроэнтерологии должно включать эффективную профилактику заболеваний. Эта профилактика должна быть направлена на проблемы алкоголизма и наркомании среди наших пациентов. Американские хирурги-травматологи уже продемонстрировали, как с медицинской и экономической точки зрения эффективно можно лечить связанные с алкоголем травмы, для того чтобы уменьшить повторные обращения с такими же травмами в будущем. Травматологические центры уже разработали очень рентабельные профилактические программы, включая проводящиеся в стационаре, направленные против алкоголя краткие интервенции. Подобные профилактические программы и исследования также могут быть использованы среди наших пациентов. В сотрудничестве с нашими коллегами занимающимися лечением зависимостей нам следует провести длительные рандомизированные проспективные исследования, чтобы определить, как воздействует воздержание на течение болезни у пациентов с алкогольным панкреатитом. Особое внимание должно быть уделено не только прогрессированию панкреатита, но также и протеканию зависимости от алкоголя и других, связанных с нее патологий.
Исследование Nordback et al служит хорошим началом для будущих исследований, посвященных алкогольному панкреатиту. Ниже перечислены некоторые важные вопросы.
Может ли вообще быть изменено течение алкогольного панкреатита? Хотя это может показаться неожиданным, но даже сегодня довольно непросто разделить острый и хронический алкогольный панкреатиты. Но, если мы полагаем, что изменение образа жизни уменьшит рецидивы и в конечном счете предотвратит прогрессирование болезни, то вопрос воздержания может сыграть решающую роль. Современная повсеместно принятая фиброзно-некротическая гипотеза алкогольного панкреатита предполагает, что возникновение повторных эпизодов острого панкреатита с клеточным некрозом приводит к развитию хронического панкреатита, как процесса заживления, при котором некротическая ткань заменяется соединительной. Если эта гипотеза верна, то воздержания могло бы изменить течение алкогольного панкреатита в раннем периоде. А вот если первый клинически "острый" приступ алкогольного панкреатита возникает на фоне уже имеющихся изменений характерных для хронического панкреатита изменениях, изменить или остановить прогрессирующую болезнь воздержанием алкоголя уже должно быть трудно.
К настоящему моменту действие воздержания на течение хронического алкогольного панкреатита оценивается спорно. Большинство исследований было выполнено на более поздних стадиях болезни (смотри обзор, Strum10), кроме того в них не использовалось никаких систематизированных интервью или других психологических интервенций, необходимых для мотивирования прекращения употребления алкоголя пациентом. Изредка отмечалось влияние воздержания на качество жизни, улучшение социальных взаимоотношений или работоспособности. Отказ от алкоголя часто позволяет возобновить нормальную жизнь и снижает показатель смертности, (10), тогда как продолжение злоупотребления алкоголем вместе с курением повышают его. Прекращение употребления алкоголя, по-видимому, уменьшает прогрессирование экзокринной дисфункции, (
а продолжение употребления — ускоряет развитие панкреатической дисфункции. Такие же результаты были получены и в отношении боли при панкреатите (10). В 1 исследовании, уменьшение боли значимо не отличалось у тех, кто продолжал пить по сравнению с теми, кто прекратил(
. Следовательно, возникает вопрос, существует ли точка не возврата развития хронического панкреатита, после которой прогрессирование процесса не может быть остановлено. В настоящее время нет достоверных, клинических параметров, по которым можно было бы определить эту точку.
Идеальная длительность наблюдения за пациентом для определения эффективности влияния интервенции на острый алкогольный панкреатит? Наблюдение длительностью 2 года проведенное Nordback et al может быть слишком коротким; они сами заметили в более раннем исследовании(4), что> 50 % текущих случаев панкреатита наблюдались через 2 года. Другая скандинавская группа заметила, что средний интервал между первой и второй госпитализациями больного вследствие острого панкреатита приблизительно 1.5 лет (12). В большом европейском многоцентровом исследование у пациентов с острым алкогольным панкреатитом повторный приступ панкреатита наблюдался только в 30 % случаев на протяжении 5-летнего периода(13).
Эти результаты не преуменьшают ценность данного исследования. Однако, они ясно указывают на необходимость долгосрочных исследований, чтобы гарантировать правильную оценку изменений частоты рецидивов и прогрессирования заболевания.
Поскольку курение важный фактор развития алкогольного панкреатита, должен ли отказ от употребления алкоголя сопровождаться отказом от курения?
До 90 % алкоголиков - курильщики, которые при этом курят больше обычных курильщиков и тяжелее бросают. Это значительно увеличивает риск развития некоторых опухолей и сердечно-сосудистых заболеваний, которые легче развиваются в присутствии и алкоголя и никотина (1,2). При хроническом панкреатите, курение и употребление алкоголя на момент постановки диагноза являются главными независимыми прогностическими показателями смертности (11). Панкреатит диагностируют у тяжелых курильщиков приблизительно на 5 лет ранее, чем у некурящих(14). Недавние данные указывают на то, что одно только курение может вызвать хроническое воспаление поджелудочной железы (15).Следовательно, можно предположить, что алкоголь – пусковой фактор острого панкреатита, в то время как непрерывное курение является решающим фактором, подпитывающим воспалительный процесс. Дизайн последующих исследований по изучению воздержания от алкоголя должен учитывать комбинированный эффект алкоголя и курения на поджелудочную железу.
Как протекает типичная алкогольная зависимость? Какой уровень эффективности долгосрочной терапии и кратких интервенций? Алкогольная зависимость - хроническое, рецидивирующие заболевание. В течение многих лет стационарное лечение ("длительная терапия") было ключевым элементом реабилитации для зависимых от алкоголя пациентов (см. Таблица). Анализируя ситуации, приводящие к рецидиву, обучение социальному поведению, социальную реинтеграцию (возвращение в семью, коллектив), и индивидуальное развитие был достигнут коэффициент воздержания 46 % после 4 и 40 % после 10 лет (для обзора, см. Heinz(6). Однако, долгосрочные психотерапевтические интервенции не применимы или не показаны в каждом случаев; только малая часть (приблизительно 8
пьющих получают такое комплексное и дорогостоящие лечение(16). Несколько удивительным открытием прошлых 15 лет было то, что краткие интервенции, требующие от 10 до 60 минут времени в пределах 1 - 5 сеансов, вызывают длительное значимое снижение употребления алкоголя(17). Краткие интервенции применяются вместе с небольшими тренингами(18) и состоят из объективного физического и психологического обследования пациента и профессиональной оценки угрозы жизни и ухудшения состояния. Это подчеркивает личную ответственность пациента в изменениях его жизни и признает личную автономность пациента в принятии решений; хотя в случае получения сведений о наличии проблем связанных с алкоголем, доктору в любом случае следует дать пациенту четкие рекомендации относительно этого.
В недавнем метаанализе, опубликованном в Базе данных Системных Обзоров Кокрана(19), были проанализированы 21 рандомизированные контролируемые исследования, которые включали приблизительно 7300 пациентов. Они выявили, что участники, получившие от 1 до 4 кратких интервенции, в сравнении с группой контроля снижали употребление алкоголя на 41 г/неделю. Эффект был еще большим в подгруппе мужчин (57г/неделю); метарегрессный анализ показал тенденцию к усилению сокращения потребления алкоголя, в зависимости от продолжительности лечения. Возможно такое снижение употребления алкоголя, и не кажется очень впечатляющим, но на популяционном уровне оно значительно снизит уровень связанных с алкоголем заболеваний. Исходя из этих данных краткие мотивационные интервенции, как вторичная профилактика алкогольного панкреатита, должны быть отображены в диетических рекомендациях пациентов с диабетом.
Таким образом, результаты Nordback et al (4) требуют (1) длительных многопрофильных проспективных исследований лечения алкогольной зависимости или злоупотребления алкоголем (включая краткие интервенции и возможно медикаментозное лечение (acamprosate, naltrexone) у пациентов со связанными с алкоголем заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, и поджелудочной железы;(2) больницах общего профиля выделение либо из постоянных работников больницы, либо за счет найма независимых специалистов в персонала для проведения кратких интервенций; (3) повышение уровня образования, как в медицинских вузах, так и во время последующего медицинского образования, чтобы врачи могли распознавать злоупотребление алкоголем и алкогольную зависимость у своих пациентов. Эта программа должна уделять особое внимание врачам общей специализации, так как они ежегодно сталкиваются с более чем 75% от всех алкоголиков; необходимо мотивировать врачей включать пациентов в превентивные программы и участвовать в длительных исследованиях; а так же, конечно, не следует забывать о компенсациях за дополнительную загруженность работой.
В итоге мы можем сказать, что лечение алкогольной зависимости – это не только акт гуманности, но и экономическая необходимость. Даже если течение алкогольного панкреатита не может быть кардинально изменено, уменьшение употребления алкоголя снижает риск развития других соматических расстройств, связанных с алкоголизмом, увеличивает социализацию, физическое состояние и повышает качество жизни.
Тема: Панкреатит. (Прочитано 8399 раз)
