Плазмаферез

В клинической практике широко используется понятие «экстракорпоральная гемокоррекция» — трансфузиологические операции направленного изменения клеточного белкового, электролитного и газового состава крови путем ее обработки вне организма. В литературе используется также термин «эфферентная терапия».

Он объединяет разнообразные методы, направленные на снижение токсичности сред организма и выведение патологических комплексов (циркулирующих иммунных комплексов, миоглобина, форменных элементов крови при гематологических заболеваниях) путем использования традиционных средств или современных физико-технических систем. Можно сказать что плазмаферез является одним из наиболее эффективных методов очищения организма. Очищение организма методом плазмафереза повышает сопротивляемость организма к внешним воздействиям, уменьшает срок пребывания больного в стационаре. Эффект применения плазмафереза заключается в общем стимулирующем действии на обмен веществ, состояние иммунного статуса, улучшение микроциркуляции и метаболизма кислорода в тканях.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

Удаление патологических комплексов, коррекция и поддержание гомеостаза достигаются различными методами. С точки зрения трансфузиологов наибольший интерес представляют следующие группы:

1. Аферетические методы:

• терапевтический плазмаферез,
• терапевтический цитаферез.

2. Сорбционные методы:
экстракорпоральные методы:

• гемосорбция,
• плазмосорбция,
• лимфосорбция,
• ликворосорбция,
• иммуносорбция,
• апликационная сорбция.

3. Фильтрационные методы:

• ультрафильтрация
• гемофильтрация
• плазмофильтрация

ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

С целью унификации и упорядочения терминологии, относящейся к экстракорпоральной гемокоррекции, предположены дефиниции отдельных процессов, наиболее распространенные из которых мы приводим ниже:

• Гемаферез
• Гемодиализ
• Гемосорбция
• Гемофилытрация
• Гранулоцитаферез
• Иммуноадсорбция
• Криоаферез (криофильтрция, криогелирование)
• Лимфосорбция
• Лейкоцитаферез
• Лимфоцитоплазмаферез
• Лимфоцитаферез
• Неоцитаферез
• Плазмаферез 
• Плазмосорбция
• Терапевтический плазмаферез (плазмообмен)
• Тромбоцитаферез
• Ультрафильтрация
• Цитаферез
• Эритроцитаферез

АФЕРЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Аферез (гемаферез) означает удаление и относится к любой процедуре, проводимой у донора или пациента, когда кровь удаляют из сосудистого русла и вне организма разделяют на несколько или на все составные части, затем некоторые из них используют с лечебной целью, а остальные возвращают человеку.

Факторы, определяющие характер терапевтического афереза. Перед выполнением терапевтического афереза перед врачом стоит ряд вопросов:

• что нужно удалять (плазму, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты)
  и как лучше удалять;
• как много можно удалять за одну процедуру;
• с какой частотой следует выполнять процедуры;
• какова оптимальная продолжительность процедуры;
• какие замещающие растворы должны быть использованы;
• какой сосудистый доступ применить;
• какое оборудование использовать;
• какой применить антикоагулянт и в какой дозе;
• какие неблагоприятные реакции возможны при выполнении процедуры;
• насколько быстро удаленный компонент крови перераспределяется в организме или произойдет его регенерация.

Удаляемый субстрат зависит от диагноза. При терапевтическом плазмообмене удаляемую плазму больного замещают кровезаменителями. Терапевтический плазмаферез предусматривает лишь извлечение плазмы из сосудистого русла больного без ее замещения жидкостью. В нашей стране под термином «терапевтический плазмаферез» подразумевают изложенный выше терапевтический плазмообмен. При терапевтическом гемаферезе извлекают форменные элементы крови, в том числе и стволовые клетки. Технология получения компонентов крови зависит от имеющегося в распоряжении лечебного учреждения оборудования.

Объем удаляемой за одну процедуру терапевтического плазмафереза плазмы зависит от вовлеченности плазменного фактора в патологический процесс. При самом эффективном терапевтическом плазмаферезе удаляют 1-1,5 расчетных объема (62—78% общего объема). Соотношения удаленной и оставшейся плазмы и удаленного объема представлены в таблице.

Зависимость удаленной и оставшейся фракций от удаленного объема плазмы
Удаленный объем плазмы	Удаленная фракция, %	Оставшаяся фракция, %
0,5	40	60
1,0	62	38
1,5	78	22
2,0	85	15
2,5	91	9
3,0	94	6

Несоответствие между удаленным расчетным объемом плазмы, удаленной и оставшейся фракциями объясняется гемодилюцией в результате введения в сосудистое русло замещающих растворов.

Выделяют 3 направления инфузионно-трансфузионного обеспечения эфферентной гемотерапии:

Если удаляют IgG, то следует учесть необходимость ежедневных процедур плазмафереза, в связи с тем, что в норме в интраваскулярном пространстве содержится лишь 45-50% общего количества IgG в организме и он быстро поступает из внесосудистого сектора. 90-92% IgM находится в сосудистом русле, и он довольно легко удаляется за одну объемную процедуру плазмафереза.

Частота  процедур  терапевтического  афереза  зависит  от  тяжести  состояния.   Например,   частые   процедуры   (иногда   2  раза  в  сутки) требуются больным с выраженной печеночной недостаточностью, панкреонекрозом, тяжелой тромботической, тромбоцитопенической  пурпурой   и  т.  д.   Число  процедур  зависит  от динамики   клинических симптомов и лабораторных показателей.

Удаленный объем плазмы при плазмаферезе должен быть восполнен замещающими растворами — кристаллоидами, коллоидами, свежезамороженной плазмой и др. Каждый такой раствор имеет преимущества и недостатки.

Замещающие растворы при терапевтическом плазмаферезе
Растворы	Характеристики
Кристаллоидные растворы:
0,9% раствор NaCl	Дешевый, содержит много ионов натрия и хлора.
раствор Рингера	Дешевый.
раствор Рингера с лактатом	Дешевый.
эквилибрированные электролитные растворы	Наиболее физиологичные, дорогие.
Естественные коллоиды:
5% раствор альбумина	Безопасный, гиперонкотический, дорогой.
свежезамороженная плазма	Наиболее опасная, изоонкотическая, дорогая.
Искусственные коллоиды:
гемодез	Мол. масса 12 600 +/- 2700 Д, содержит хлорид натрия, калия, магния, натрия гидрокарбонат. снижает интоксикацию.
реополиглюкин, реоглюман	Средняя мол. масса 35 000-40 000 Д, пониженная вязкость, улучшают микроциркуляцию, уменьшают интоксикации.
полиглюкин	Средняя мол. масса 60 000 Д, гиперонкотический, повышает ОЦК.
желатиноль	Средняя мол. масса 20 000 Д, повышает ОЦК. улучшает микроциркуляцию.
модежель	Мол. масса 13 000—19 000 Д, изотонический. обладает ресуспендирующими свойствами.
препараты оксиэтилкрахмала (оксиамал, волекам)	Гиперонкотические, применяются редко.

Кристаллоидные растворы дешевы, но при введении в больших количествах развивается гипопротеинемия. Из-за быстрого выхода кристаллоидов во внесосудистое пространство их объем должен в 2—3 раза превышать объем удаленной плазмы. 5% раствор альбумина безопасен в отношении переноса вирусных инфекций (вирусы гепатитов А, В, С и D, ВИЧ, цитомегаловирус). В связи с легкой гиперонкотичностью 5% раствор альбумина можно развести до 4-4,5% изотоническим раствором натрия хлорида. Свежезамороженная плазма не исключает передачу инфекционных заболеваний и возникновение аллергических реакций, поэтому ее следует применять при необходимости замещения факторов свертывания крови.

Выделяют 3 направления инфузионно-трансфузионного обеспечения эфферентной гемотерапии:

— предперфузионную подготовку для коррекции жидкостных секторов, повышения эффективности детоксикации, управления сосудистым тонусом;
—  замещение   обусловленных   применяемой   технологией   потерь крови и внутрисосудистой жидкости в ходе операции с усилением ее специфических эффектов;
— послеоперационное закрепление достигнутого эффекта путем направленного инфузионно-трансфузионного воздействия.

 

При проведении плазмафереза объемом менее 1 л за процедуру удаленную плазму восполняют солевыми растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера и др.). Если объем удаляемой плазмы больше 1 л, то в состав восполняющих растворов включают коллоиды и кровезаменители гемодинамического действия. Объем и состав плазмозамещающих растворов определяются исходными ОЦК, ОЦП, уровнем общего белка в сыворотке, показателями центральной гемодинамики, а также целями лечебного плазмафереза. В случаях удаления больших объемов плазмы за процедуру (1,5—4,5 л) плазмозамещение лучше производить аналогичным количеством 5% раствора альбумина в соотношении 1:1. При синдроме повышенной вязкости крови, например при парапротеинемических гемобластозах, сопровождающихся гиперпротеинемией и избыточным ОЦП, 1-й литр удаленной плазмы восполняется солевыми растворами, 2-й — коллоидными препаратами (гемодез, реополиглюкин, желатиноль и др.), 3-й — растворами альбумина или протеина либо свежезамороженной плазмой.

Если плазмаферез используется для детоксикации, то плазмозамещение производится донорским альбумином, свежезамороженной плазмой, гемодезом, полидезом, солевыми растворами. В случае дефектной плазмы при ДВС-синдроме или синдроме Мошковица замещение плазмы осуществляется аналогичным объемом полноценной по составу свежезамороженной донорской плазмы. Для коррекции избыточного ОЦК при отеке легких, гипертонической болезни и другой патологии плазмоэкстракцию и плазмозамещение производят до нормализации показателей центральной гемодинамики, о чем судят по величине ЦВД, давления в легочной вене и т. д. При почечной недостаточности, сопровождающейся отечным синдромом, плазмаферез можно использовать в комбинации с гемодиализом, а плазмозамещение производят высококонцентрированными белковыми средами, например 10% твором альбумина, в небольших объемах, что способствует повышению онкотического  и   осмотического  давления   и  уменьшению  отечного синдрома.
Для плазмозамещения используют 4—5% растворы альбумина, свежезамороженную плазму, кристаллоидные растворы, растворы искуственных коллоидов.

Способы доступа к сосудистому руслу.

Возможен сосудистый доступ через периферические и центральные вены. При планируемых многократных сеансах терапевтического плазмафереза лучше  использовать центральные  венозные  катетеры, а у некоторых больных устанавливают артериовенозные шунты, соединяющие бедренную артерию и вену. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений применяют гепарин или цитратные растворы. Если нет противопоказаний к применению гепарина, то его вводят в дозе 0,5 ЕД/мл плазмы и повторно в половинной дозе каждые 90 мин.

Показания и противопоказания к терапевтическому аферезу, механизмы его действия.

Действие терапевтического афереза связано со снижением концентрации токсинов, антигенов, антител, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, белков-медиаторов воспаления, патологически измененных клеток крови и др. При его проведении достигается гемодилюция, осуществляется переход иммуноглобулинов  и   циркулирующих  иммунных  комплексов  из депо в кровеносное русло, а также повышается эффективность фармакологических средств.

Заболевание	Патогенные вещества
Криоглобулинемия	Криоглобулины
Миастения gravis	Антиацетилхолин — рецепторные антитела
Синдром Гудпасчера	Антибазально-мембранные антитела
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит	Иммунные комплексы
Системная красная волчанка	Иммунные комплексы
Ревматоидный артрит	Ревматоидный фактор
Пузырчатка	Антитела к эпидермальной клеточной мембране
Тромбоцитопеническая пурпура	Антитела к эндотелию
Посттрансфузионная пурпура	Антитела к тромбоцитам
Аутоиммунная гемолитическая анемия	Антитела к эритроцитам
Дефицит фактора VIII	Антитела к фактору VIII
АВО-несовместимая трансплантация костного мозга	Антитела к А- или В-антигенам
Материнская аллоиммунизация	Антитела к резус-антигенам
Отравления	Лекарственные препараты или яды
Болезнь Рефсума	Фитановая кислота
Гиперхолестеринемия	Липопротеиды низкой плотности и холестерин
Бронхиальная астма	Иммунные комплексы, медиаторы бронхоспазма
Склеродермия	Неизвестны
Полимиозит
Демиелинизирующая полинейропатия
Рассеянный склероз

С помощью терапевтического плазмафереза из организма больного удаляются различные патогенные вещества. Плазмаферез дает детоксикационный, гемореологический, гемодинамический, коагуло- и иммунокорригирующий эффекты.

Терапевтический плазмаферез рекомендуют при лечении хронического активного гепатита и билиарного цирроза печени в сочетании с трансфузионно-инфузионными средами, кортикостероидными гормонами, мочегонными средствами. За 1 сеанс удаляется от 1200 до 2400 мл плазмы, на курс лечения требуется 1—4 процедуры. Для плазмозамещения используют реополиглюкин, 10% раствор альбумина, кристаллоидные растворы (лактасол, мафусол, квинтасол), реже гемодез, 5% раствор глюкозы и свежезамороженную плазму. После курса лечения улучшалось функциональное состояние печени (снижение уровня билирубина, холестерина, показателей тимоловой и сулемовой проб, гамма-глобулиновой фракции, повышение содержания альбумина), снижались иммунные комплексы, СОЭ, молекулы средней массы. Выявлены также повышение агрегационной функции тромбоцитов и повышение содержания гемоглобина.

Положительные сдвиги при применении лечебного плазмафереза получены и при ревматоидном артрите. У этих больных используют 3 программы лечебного плазмафереза: 1-я — за одну процедуру удаляется 1/4 ОЦП, удаленную плазму замещают изотоническим раствором натрия хлорида; 2-я — удаляется 1/2 ОЦП с замещением изотоническим раствором натрия хлорида и реополиглюкином в соотношении 2:1; 3-я — удаляется 1 ОЦП, удаленную плазму замещают альбумином на 50—60% и изотоническим раствором натрия хлорида. При высокой активности лучший эффект получен при удалении 1 ОЦП, при II степени — 1/2 или 1/4 ОЦП, при I степени — 1/4 ОЦП. Плазмаферез способствует ослаблению воспалительного процесса путем иммунокоррекции, а при резистентности к фармпрепаратам становится единственным методом.

Плазмаферез эффективен при нестабильности состояния больных ишемической болезнью сердцана фоне лечения нитратами, антагонистами кальция, (3-адреноблокаторами, антиагрегантами и антикоагулянтами, а также при опасности возникновения или расширения зоны инфаркта миокарда. Процедуры показаны также больным стенокардией, затяжным или рецидивирующим инфарктом миокарда, распространенным атеросклерозом,в том числе с поражением магистральных сосудов нижних конечностей.

Дискретный плазмаферез с успехом применяют для лечения аутоиммунного тиреоидита, диффузного токсического зоба (на курс 4—5 сеансов, объем эксфузируемой плазмы до 1 л). Установлена иммунорегулирующая роль таких процедур — снижался уровень IgG, нормализовались показатели Т-клеточного звена иммунитета, снижались выраженность симптомов тиреотоксикоза и содержание тиреоидных гормонов.

Лечебный плазмаферез показан и при сепсисе, септическом шоке, панкреонекрозе, перитоните, диабетических ангиопатиях нижних конечностей, токсических формах дифтерии, ДВС-синдроме, синдроме длительного сдавления.

Плазмаферез и плазмообмен показаны при:

• компрессионной травме (краш-синдром, синдром позиционной ишемии);
• нарушении кровообращения после ранений и повреждений магистральных сосудов;
• обширных термических ожогах;
• механической желтухе;
• печеночной недостаточности;
• деструктивном панкреатите;
• остром разлитом гнойном перитоните;
• послеоперационных  и  посттравматических гнойно-септических осложнениях;
• недостаточности артериального кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей;
• распространенных неоперабельных онкологических заболеваниях;
• акубаротравме;
• резус-конфликтной беременности;
• гестозах (токсикозах беременных);
• системном атеросклерозе;
• ишемической болезни сердца;
• дислипидемии;
• гипертонической болезни;
• тиреотоксикозе и тиреотоксическом кризе;
• эндокринной офтальмопатии;
• аутоиммунном тиреоидите;
• инсулинзависимом сахарном диабете;
• быстро   прогрессирующем гломерулонефрите;
• хронической  почечной   недостаточности  на фоне хронических заболеваний почек;
• синдроме отторжения почечного трансплантата;
• геморрагическом васкулите;
• синдроме Гудпасчера;
• парапротеинемии;
• аутоиммунных гемолитических заболеваниях;
• идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
• гемолитико-уремическом синдроме;
• реактивном артрите;
• синдроме Рейтера;
• ревматоидном артрите;
• системной красной волчанке;
• подагре;
• острых инфекционных деструкциях легких и плевры;
• саркоидозе легких;
• хронических гепатитах;
• неспецифическом язвенном колите;
• полирадикулоневритах (синдром Гийена-Барре);
• миопатиях;
• генерализованной миастении;
• атопических дерматозах;
• крапивнице:
• псориазе;
• поздней кожной порфирии;
• шизофрении;
• симптоматических психических расстройствах при инфекционных, радиационных поражениях и тяжелых соматических заболеваниях;
• алкоголизме;
• наркомании;
• токсикомании;
• вирусном гепатите;
• тифопаратифозных заболеваниях;
• дифтерии;
• лептоспирозах;
• менингококковой инфекции;
• остром сепсисе и др.

Плазмаферез противопоказан при терминальном состоянии больного, отсутствии сосудистого доступа, невозможности поддержания АД. Также пациентам с нарушением свертываемости крови плазмаферез противопоказан

СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

Сорбционные технологии обеспечивают извлечение вещества из биологических жидкостей: крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфосорбция), спинномозговой жидкости (ликворосорбция). Вульнеросорбция представляет собой удаление экссудата, медиаторов воспаления, эндотоксинов, микроорганизмов и их токсинов из раны. Связывание и выведение из организма через желудочно-кишечный тракт эндогенных и экзогенных веществ, надмолекулярных структур и клеток с лечебной или профилактической целью называется энтеросорбцией.
Сорбция осуществляется путем адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя), абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя), комплексообразования и ионообмена. Фиксация химических агентов происходит в результате образования ковалентных и ионных связей с активными группами поглотителя

Показания к применению сорбционных методов

Хирургия и смежные области Экзогенные отравления Реаниматология Сепсис хирургический Фтизиохирургия Краш-синдром Синдром ДВС Перитонит гнойный Нагноительные заболевания легких и плевры Ожоговая болезнь Трофические язвы Гнойные и осложненные раны Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области Острый деструктивный панкреатит Острая артериальная непроходимость Атеросклеротическая гангрена Диабетическая гангрена Облитерирующий эндартериит Тромбоз мезентериальных сосудов Рак молочной железы Механическая желтуха Туберкулез почек   Неврология, психиатрия Миастения gravis Атеросклеротическая ишемия головного мозга Сосудистые психозы Шизофрения Алкогольный делирий

Внутренние болезни и смежные области Гепатаргия Хроническая почечная недостаточность Печеночно-почечная недостаточность Цирроз печени билиарный, портальный Неконтролируемая гипертензия при хронической почечной недостаточности Вторичный гиперпаратиреоидизм при хронической почечной недостаточности Аутоиммунные заболевания легких Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Бронхиальная астма Лекарственная аллергия Семейная гиперхолестеринемия Кардиомиопатия Острые кишечные инфекции Гемобластозы (лейкоз, миелолейкоз)   Дерматовенерология Псориаз Диффузный нейродермит Системная и дискоидная красная волчанка Педиатрия Сепсис новорожденных Острые инфекции у грудных детей Критические состояния у детей Гемолитическая болезнь новорожденных Деструктивные пневмонии

Гемосорбция— это метод очищения крови от токсинов путем ее внеорганизменной перфузии через специальные сорбенты. Название происходит от латинского слова sorbeo — поглощать, вбирать в себя. Метод основан на способности некоторых веществ с развитой структурой притягивать и фиксировать на себе различные соединения, молекулярная масса и размер которых соизмеримы с величиной пор сорбента.

Выделяют следующие виды сорбентов:

• по преобладанию пор — мелкопористые, крупнопористые;
• по источнику сырья — органические и неорганические;
• по  виду частиц  —  гранулированные,  пластинчатые  и  волокнистые;

Механизм лечебного действия гемосорбции складывается из элиминации токсичных веществ, балластных и/или избыточно продуцируемых метаболитов; улучшения работы микроциркуляторного звена кровообращения и функций клеток крови; уменьшения или устранения зон ишемии во внутренних органах и тканях, что в совокупности приводит к улучшению естественных защитных механизмов, восстановлению нарушенных функций и структур органов и тканей.

В механизме действия гемосорбции выделяют специфические, неспецифические и дополнительные лечебные эффекты. К специфическим эффектамотносят детоксикацию, рео- и иммунокоррекцию, к неспецифическим— типовую стресс-реакцию, заключающуюся в улучшении гемодинамики, перераспределении клеток крови, активации эндокринной системы и катаболических процессов, транзиторной иммунодепрессии.

 

Дополнительные эффекты связаны с применением в ходе гемосорбции различных медикаментов и трансфузионных растворов. В механизме лечебного действия гемосорбции важное место отводится прямой элиминации из организма эндотоксинов, восстановлению детоксикационной и синтетической функций печени в результате функциональной нормализации ультраструктуры гепатоцита, коррекции гуморальных и клеточных транспортных агентов крови, разрушению комплекса белок—эндотоксин, увеличению синтеза транспортных белков, конформационным изменениям комплекса белок—гормон. Гемосорбция улучшает периферическое кровообращение и реологические свойства крови, что уменьшает тканевую гипоксию и ведет к выбросу в циркулирующую кровь депонированных эндотоксинов и иммунных комплексов. При правильно установленных показаниях и адекватных методиках гемосорбция оказывает антистрессовое и адаптогенное действие на функциональный статус организма при различных патологических состояниях.

Гемосорбция показана при эндо-, экзо- и аутоинтоксикации у больных острой химической болезнью, иммунозависимыми заболеваниями, опухолями, при генерализованных формах инфекционных заболеваний, психоневрологических заболеваниях, шоке различного генеза, травматической болезни и ожогах, хирургической патологии (панкреатит, перитонит, сепсис), болезнях легких и крови, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности. Она также показана для лечения атеросклероза, гиперлипидемии различного генеза, абстинентного синдрома при наркомании, токсикомании, алкоголизме и др.

При ожоговой болезни гемосорбция способствует детоксикации в результате элиминации микроорганизмов и токсинов, нормализации основных функций печени, показателей центральной гемодинамики, температуры тела, моторики кишечника и дыхания. Механизм лечебного действия гемосорбции в случае гнойного перитонита включает улучшение реологических свойств крови, нормализацию окислительно-восстановительных реакций в лейкоцитах и внутриклеточной АТФ, извлечение из крови среднемолекулярных пептидов, уменьшение интоксикации организма и коррекцию показателей гуморального иммунитета. Удаление из крови среднемолекулярных пептидов стимулирует перистальтику кишечника, уменьшает энцефалопатию, тахикардию, улучшает экскреторную функцию почек. Применение гемосорбции при гнойно-деструктивных процессах снижает концентрацию в крови продуктов метаболизма, внеклеточного распада и микроорганизмов, стимулирует факторы неспецифического иммунитета, увеличивает функциональную активность лейкоцитов и Т-лимфоцитов, уменьшает концентрацию иммунных комплексов.

Противопоказаниями к гемосорбции являются гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность, выраженный геморрагический синдром, свежие кровоточащие раны и потенциальные источники крово­течения (эрозивный гастрит, синдром Меллори—Вейсса, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит), острое расстройство мозгового кровообращения, выраженная гипоксия при тотальном поражении легочной ткани (отек легких), терминальное состояние больного.

ФИЛЬТРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Ультрафильтрация — метод детоксикации, основанный на принципе фильтрационного переноса жидкости, метаболитов и эндотоксинов, имеющих низкую молекулярную массу. Это высокоэффективный способ детоксикации, он позволяет удалить из организма упомянутые выше метаболиты.

Ультрафильтрация показана при гипергидратации при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, почечной недостаточности, тяжелой артериальной гипертензии.

Противопоказания: гипотензия, снижение ОЦК, кровотечение, гипокоагуляция, отсутствие сосудистого доступа.

При ультрафильтрации кровь больного со скоростью 100— 200 мл/мин пропускают через диализатор с полупроницаемой мембраной. Вследствие существенной разности давления между сторонами мембраны диализатора из организма за 1 процедуру можно удалить 2~3 л воды.

Гемофильтрация — удаление жидкости конвекцией благодаря мембранам с высокой гидравлической проницаемостью, называемых хай-флаксмембранами. За 1 сут можно удалить до 40—50 л жидкости, что требует введения такого же количества растворов. Гемофильтрация по механизму действия напоминает механизм фильтрации крови в боуменовой капсуле почки. При ней эффективнее, чем при гемодиализе, удаляются вода, натрий, фосфаты, триглицериды, вещества низкой и частично средней молекулярной массы, (Бетв2-микроглобулины, миоглобин, некоторые ферменты и бактериальные токсины.

Кровь самотеком из артерии поступает в гемофильтр, где через мембрану за счет разницы давления происходит отделение жидкости с токсинами различной молекулярной массы. В вену поступает кровь с плазмозамещающими растворами. Процедура продолжается в зависимости от показаний и эффективности от 2 до 10 сут. непрерывно. При гемофильтрации удаление мочевины и креатинина происходит в меньшей мере, чем при гемодиализе, а снижение уровня средних молекул значительно больше.

Гемофильтрация применяется для лечения тяжелой острой и хронической почечной недостаточности, выраженной гипергидратации, отравлений спиртами и техническими жидкостями. Интермиттирующую гемофильтрацию применяют в условиях стационара. Постоянную гемофильтрацию проводят у неподвижных больных с полиорганной недостаточностью в реанимационных отделениях, а также при массовом поражении во время военных действий или катастроф.

Противопоказания к использованию этого способа: возбуждение, кровотечения, некорригируемая артериальная гипотензия, геморрагический инсульт; относительное противопоказание — выраженная гиперкалиемия.
В ряде случаев при гемофильтрации возможны осложнения: гипотензия при неадекватном восполнении потерянного объема, кровопотеря при рассоединении коннекторов, эмболия, тяжелые нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния, инокуляция возбудителей инфекции (сепсис, гепатит, ВИЧ-инфекция) и др.

Плазмофильтрация представляет собой процедуру, при которой кровь пропускают через плазмофильтр, плазма отделяется и удаляется через высокопорозную мембрану, а клеточные элементы возвращаются больному. Кровь пропускают через плазмофильтр со скоростью 100— 300 мл/мин в течение 2—5 ч. За 1 процедуру можно удалить несколько литров плазмы.

Показания к плазмофильтрации довольно широкие: отравления ядами, соединяющимися с альбумином плазмы, сепсис, псориаз, криоглобулинемия, бронхиальная астма, атопические дерматиты, системные иммунокомплексные васкулиты, нефритический синдром при гломерулонефрите, боковой амиотрофический склероз, начальные стадии рассеянного склероза.

Противопоказаниями к операции служат кровотечение или выраженная гипокоагуляция, общее тяжелое состояние и неадекватность больного, отсутствие сосудистого доступа.

Плазмофильтрация имеет два варианта:

Первый вариант — каскадная плазмофильтрация состоит в том, что полученную плазму пропускают через гемофильтр, концентрат высокомолекулярных белков удаляют, а оставшийся после фильтрации раствор солей, низкомолекулярных белков, гормонов и биологически активных веществ возвращают больному.

Второй вариант — каскадная криоплазмофильтрация выполняется аналогично каскадной плазмофильтрации, но поток плазмы охлаждают для выпадения в осадок криоглобулинов. При повторной фильтрации отделяют криоглобулиновый осадок, а оставшиеся белки возвращают пациенту.

Плазмофильтрация может сопровождаться реакциями и осложнениями в виде судорог, гипотензии или гипертонического криза, кровотечения, рвоты, головной боли и др.
Криофильтрация плазмы впервые выполнена в 1978 г. в США [Ненов Д., Нефедов В., 1991] у больных ревматоидным артритом и заболеваниями почек.